１. 基礎情報

氏名

役職

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※個人の場合は不要

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住所

電話番号

メールアドレス

経歴

社会課題解決への想い

２. 専門領域

専門領域（あてはまるものを必ず選択）

2-1. 知的財産の専門家 2-2. 社会課題解決の専門家 2-3. 事業戦略・事業立ち上げ支援などの専門家

（中小企業診断士、公認会計士、税理士、資金調達、経営コンサルタント、販路開拓支援、広報/広告宣伝活動、組織・人事など）

２-１. 専門領域詳細 （知的財産の専門家にチェックを入れた方）

職業・保有資格

弁護士 弁理士 中小企業診断士 その他

経験が多い分野

特許 意匠 商標 著作権 営業秘密

得意とする支援内容

知財戦略 先行技術調査 発明発掘 知財権利化 侵害予防調査 ライセンス・契約 知財価値評価 審判・訴訟 特許情報分析（マッピング等） 知財教育 その他

実務経験年数

具体的企業支援経験、実績等

得意とする支援内容

２-２. 専門領域詳細 （社会課題解決の専門家にチェックを入れた方）

取り組んでいる社会課題

貧困をなくそう 飢餓をゼロに すべての人に健康と福祉を 質の高い教育をみんなに ジェンダー平等を実現しよう 安全な水とトイレを世界中に エネルギーをみんなにそしてクリーンに 働きがいも経済成長も産業と技術革新の基盤をつくろう 人や国の不平等をなくそう 住み続けられるまちづくりを つくる責任つかう責任 気候変動に具体的な対策を 海の豊かさを守ろう 森の豊かさを守ろう 平和と公正をすべての人に パートナーシップで目標を達成しよう

実務経験年数

具体的企業支援経験、実績等

得意とする支援内容

２-３. 専門領域詳細 （事業戦略等の専門家にチェックを入れた方）

職業・保有資格

中小企業診断士 公認会計士 税理士 資金調達 経営コンサルタント 販路開拓支援 広報/広告宣伝活動 組織・人事 その他

実務経験年数

具体的企業支援経験、実績等

得意とする支援内容

３. 本プログラムへの応募理由

４. 任意項目

リーダーシップの経験（任意）

複数人のメンバーを束ねてプロジェクトを遂行したことがあるか

なし あり

プロジェクトマネジメントの経験（任意）

プロジェクトの進捗、情報共有、課題等を管理したことがあるか

なし あり

先端技術や知財に係るノウハウ等（任意）

IT、ものづくり等に係る先端技術や知財に関するプロジェクトに関わった実績があるか

なし あり

５. 継続登録の可否

年度終了時の登録の取り扱い

本年度終了時に登録解除を希望 継続登録を希望する

６. その他

反社会的勢力について

反社会的勢力とは関係ないことを表明、確約します

個人情報保護について

特許庁のプライバシーポリシーに同意し、応募します